Страховой полис— гарантия бесплатной медицинской помощи

Все мы привыкли считать, что у нас есть платная медицина и есть бесплатная. Мало кто вспоминает при этом, что ничего бесплатного нет и быть не может. На самом деле за «бесплатные» медицинские услуги с лечебно-профилактическими учреждениями рассчитывается Фонд обязательного медицинского страхования.

Но для того, чтобы стать получателем этих услуг, надо иметь страховой полис. Что нового появилось в последнее время в медицинском страховании граждан?
На этот и некоторые другие вопросы мы попросили ответить исполнительного директора Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования Валерия НЕКРАСОВА.
— Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования — финансово-кредитное учреждение. Главная его функция — оплата медицинской помощи, которую оказывают лечебные учреждения застрахованным гражданам на территории Челябинской области.

— А кто может считать себя застрахованным?
— Застрахованный пациент — это гражданин Российской Федерации, который имеет полис действующей страховой медицинской организации. Необходимо отметить, что полис — это медицинский паспорт пациента. Его обязательно нужно иметь при себе при обращении в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью.

— В нашу газету нередко обращаются читатели с вопросами, можно ли получить медицинскую помощь без полиса, или где его можно оформить. Получается, что полисы есть не у всех?
— Действительно, в силу разных причин в Челябинской области далеко не все пациенты имеют на руках полис действующей страховой компании. Часть пациентов не имеют полиса вообще, часть имеют полисы уже не функционирующих страховых компаний, а некоторые люди пожилого возраста имеют даже недействительные паспорта, еще образца СССР, конечно, такие люди и полиса не имеют.
Хочу пояснить, что в системе обязательного медицинского страхования все граждане делятся на две категории — работающие и неработающие. Работающие получают полис по месту работы: работодатель заключает договор с любой действующей страховой компанией, которая оформляет полисы согласно представленным спискам. Работодатель платит за своих сотрудников налоговые отчисления в ФОМС в структуре единого социального налога. С полисом гражданин обращается в лечебное учреждение за получением бесплатной медицинской помощи.

— Валерий Геннадьевич, вы сказали, что работодатель заключает договор с действующей страховой компанией. не могли бы вы назвать эти компании?
— Конечно. Сегодня в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области работают пять страховых компаний, которые занимаются страхованием работающего населения: ООО СМК «Астра-Металл», Екатеринбургский филиал ОАО «СОГАЗ-Мед» (бывший филиал ОАО «Газпроммедстрах» в Екатеринбурге), ООО СК «Ингосстрах-М», ООО СМК «РЕСО-Мед», СМК «АСК-Мед» филиал в Челябинске «ЮЖУРАЛ-АСКО».
Причем, надо отметить, неработающие граждане (это те, кто официально нигде не трудоустроен, а также пенсионеры и дети) в Челябинской области страхуются только одной страховой компанией — «Астра-Металл» и полис могут получить, обратившись с паспортом в офис этой компании.
По состоянию на 1 января 2009 года страховые медицинские полисы выданы 3 288 975 гражданам Челябинской области, в том числе работающим — 1 418 500, что составляет примерно 43,1 процента, и неработающим гражданам — 1 870 475, это 56,9 процента. Процент застрахованных граждан от численности постоянно проживающего населения области составляет 93,7 процента. Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования оплачивает медицинским учреждениям только тот объем медицинской помощи, который оказан застрахованным гражданам, то есть тем, кто предъ-явил действующий медицинский полис.

— Валерий Геннадьевич, а как быть в том случае, если медицинская помощь понадобилась жителю, приехавшему из другого региона, и который имеет полис, выданный за пределами Челябинской области?
— Очень актуальный вопрос. Еще раз подчеркну, что полис обязательного медицинского страхования, где бы он ни был оформлен, действует на территории всей Российской Федерации. Поэтому гражданин, имеющий на руках страховой медицинский полис, имеет право на получение бесплатной медицинской помощи в любом муниципальном или государственном учреждении здравоохранения на территории России.
— Как и кто оплачивает медицинскую помощь незастрахованным жителям нашей области?
— Лица, не имеющие страховые медицинские полисы, должны оплачиваться из средств соответствующих муниципальных бюджетов. Но понятно, что сейчас бюджеты всех уровней значительно сокращены и в муниципалитетах недостаточно денег на оплату таких больных. Поэтому лечебные учреждения теряют значительные средства, оказывая медицинскую помощь бесполисным гражданам. Для того чтобы поддержать больницы и поликлиники области, не оставить их без средств, фонд разработал целый комплекс мероприятий, реализация которых помогает страховым компаниям обеспечить полисами граждан, и в то же время лечебно-профилактическому учреждению получить деньги за весь объем медицинской помощи, которую они оказывают пациентам.

— Каким образом вы будете решать эту серьезную проблему?
— Прежде всего необходимо провести мероприятия по идентификации граждан. Если в лечебное учреждение приходит человек без полиса, то специалист лечебного учреждения проверяет по единому реестру застрахованных, был ли он выдан ему когда-либо. Если в базе он есть, значит, человек застрахован, и ЛПУ подает его на оплату в страховую компанию. Либо данные такого человека в специальной программе отправляют в фонд, который также предпринимает действия по его идентификации. После того как человека идентифицировали, лечебное учреждение обязательно получает деньги за оказанную ему медицинскую помощь.
Всего за период с 1 января и до конца марта на идентификацию в фонд поступили данные более чем 14 тысяч человек и более 80 процентов из них идентифицированы в день обращения.

— А что дает такая масштабная работа нашему здравоохранению?
— Благодаря ей ежемесячно существенно снижается количество лиц, обращающихся в медицинское учреждение без полиса, соответственно и сокращаются финансовые потери лечебных учреждений.
Еще один важный шаг — это открытие офисов страховой компании «Астра-Металл» на территории лечебных учреждений. Они уже открылись в крупных лечебных учреждениях Челябинска, в ближайшем будущем откроются в центральных районных больницах, областных больницах. Пациент, обращаясь в лечебно-профилактическое учреждение без полиса, может получить его буквально в соседнем кабинете — в офисе страховой компании. Это сделано специально для неработающего населения.
Особо проблемной категорией населения являются новорожденные дети, которые в некоторых случаях до года и более не имеют полиса. Родители почему-то считают, что оформление полиса на ребенка не является обязательным, в то время как детские лечебные учреждения теряют значительные суммы, когда оказывают помощь незастрахованным малышам.

— Читатели часто спрашивают, имеет ли право лечебное учреждение отказать в медицинской помощи человеку, у которого нет полиса?
— С одной стороны, больницы не имеют права отказывать в медицинской помощи бесполисным гражданам, а с другой, выходит, что в этом случае они не получают денег за свою работу. Поэтому Челябинский областной ФОМС напоминает всем гражданам, чтобы каждый проверил свой полис и не забывал его при посещении лечебного учреждения.
Необходимо отметить, что мы ждем активного подключения к данной работе руководителей муниципальных образований. Мы отправили на всех глав информационные письма, в которых просили принять участие и контролировать этот процесс на своих территориях, так как от этой работы зависит, сколько денег получат муниципальные учреждения Челябинской области.