Челябинские клинические фармакологи назначают лекарства по «генетическому паспорту»

Как наши врожденные данные влияют на назначаемые дозировки лекарственных препаратов, сильно ли дженерики отличаются от оригинальных микстур и легко ли переборщить с БАДАми? Об этом «ЮП» рассказала заведующая отделением клинической фармакологии клиники ЮУГМУ, главный внештатный клинический фармаколог минздрава Челябинской области, доктор медицинских наук профессор Галина Кетова.

Ответ на таблетку

— Галина Григорьевна, правда ли, что восприимчивость к лекарствам определяется нашими генами?

— Да, и это изучает фармакогенетика — раздел клинической фармакологии. Дело в том, что лекарственные препараты метаболизируются, то есть изменяются в процессе усвоения в печени с участием фермента. В нем может быть множество полиморфизмов — вариантов. В зависимости от того или иного полиморфизма, человек быстро отвечает на препарат или медленно, сверхбыстро или даже совсем не отвечает.

— Как это узнать?

— Появились фармакогенетические тесты. В Челябинске есть лаборатория, которая их выполняет. Клинической фармакогенетикой мы начали заниматься с 2013 года, а в 2016-м в Челябинске открылся центр персонализированной медицины, где проводятся такие исследования. У нас пока не так много тестов, как за рубежом, но их становится больше. С 2016 года для пациентов кардиоцентра мы делаем тесты на восприимчивость к антиагрегантам и антикоагулянтам — проще говоря, препаратам для разжижения крови. С помощью данных определяем начальную дозу, а затем вместе с коллегами подбираем оптимальную. За счет того, что доза подбирается быстрее, пациент меньше дней находится в стационаре.

Еще используем тесты для ингибиторов протонной помпы. Их часто назначают от избытка соляной кислоты в желудке при заболеваниях ЖКТ, после операций, когда привычное питание на время нарушается и нужно принимать много препаратов.

В целом фармакогенетические тесты показывают, как быстро препарат метаболизируется и выводится в конкретном организме. Если быстро — нужно повышать дозу, если медленно — снижать. В инструкции же указывается стандартная доза — обычно по весу пациента.



— Можно ли с помощью тестов подбирать жаропонижающие или антибиотики?

— Да, генетический подход работает для всех препаратов. Сейчас уже есть тесты для обезболивающих препаратов, гипотензивных (для снижения давления. — Прим. ред.). Много научных работ по фармакогенетике и в психиатрии, где, как известно, применяется множество препаратов и они, как правило, имеют массу побочных эффектов. Вообще, это очень перспективное направление в клинической фармакологии. А на Урале первыми начали заниматься этой темой в Челябинске. Москва нас поддерживает, мы у них учимся.

— А можно ли самостоятельно сдать фармакогенетический анализ и прийти с ним к своему врачу?

— Хороший вопрос. Коммерческие лаборатории такие анализы делают. Но расшифровать результаты может только клинический фармаколог, и то, если он прошел дополнительную подготовку. Мы учились в Москве, поэтому консультируем врачей в стационарах.



Выгоднее легально

— Одна из самых обсуждаемых сейчас тем — растущая устойчивость к антибиотикам. Как, на ваш взгляд, решать эту проблему?

— Первое: антибиотик должен назначать доктор. Дозировки и длительность лечения определяются в зависимости от препарата и состояния пациента. Существует природная резистентность, когда в бактерии, которую мы хотим убить, нет частички, на которую антибиотик воздействует. А есть резистентность приобретенная — от употребления препарата без оснований. В стационаре подбором антимикробной терапии занимаются клинические фармакологи. А на амбулаторном этапе, то есть в поликлинике, врач, прежде чем назначить препарат, расспрашивает пациента, когда и какие антибиотики он принимал раньше. Вообще, я бы посоветовала, особенно мамам, завести дневник применения антибиотиков. В нем должна быть история: какой антибиотик ребенку давали, сколько дней, в какой дозе и каким был эффект.

— Сейчас предлагают анализы, чтобы понять, нужен ли антибиотик… Стоит ли его сдавать?

— Это было бы идеально. Но далеко не всегда есть возможность ждать. Чаще всего врач назначает антибиотик без анализа, эмпирически. В ситуации, когда этиологический агент не известен, его видовая идентификация затруднена или длительна, а лечение нужно начинать.



— Еще одна острая «лекарственная» тема — препараты-дженерики. На смену импортным лекарствам, которые исчезли из оборота, пришли аналоги. Знаю, что не все пациенты и даже врачи им доверяют…

— В федеральном законе есть понятие «воспроизведенные препараты». Это и есть дженерики. В воспроизведённом препарате разрешено менять наполнители, технологию производства. Лет 10 назад, когда в нашей стране только начала восстанавливаться фармацевтическая промышленность, недоверие было, и по ряду препаратов вполне оправданным. Но сейчас многое изменилось, и, например, в стационаре оригинальных зарубежных препаратов уже практически нет. Появляются не только качественные дженерики, но и оригинальные российские препараты. Например, защищённые цефалоспорины третьего и четвертого поколений — это отечественная разработка.

Но важно понимать, что если оригинальный препарат вы резко меняете на воспроизведенный, то может быть другая эффективность. Это не означает, что она станет ниже, бывает и наоборот. Например, когда с рынка исчез зарубежный препарат для лечения патологии щитовидной железы, пациенты стали использовать российский. И все, кто на него перешел, говорят, что теперь им требуется меньшая доза. Действительно, когда посмотрели, оказалось, что биодоступность (сколько действующего вещества попадает в системный кровоток) у нашего препарата оказалась выше.

Вообще, активные субстанции, из которых изготавливаются лекарства, производители в разных странах закупают в основном в Индии и Китае. Разница только в том, как потом их очищают и используют в производстве.

— Как часто на рынке встречаются некачественные лекарства?

— Если вы имеете в виду препараты, которые произвели в кустарных условиях, то раньше они встречались. Сейчас, если фармаконадзор и бракует партию препаратов, то лишь по причине, например, осадка или нечетко пропечатанной этикетки. Думаю, что сейчас производителям безопаснее и выгоднее купить хорошее оборудование и выпускать продукцию легально. К слову, недавно в федеральном законе появились требования, что конкретно может являться наполнителями при производстве фармпрепаратов, то есть контроль за качеством лекарств стал еще серьезнее.



Морковка вместо пилюли

— К БАДам, наверное, не такие жесткие требования, как к лекарствам, но и они могут навредить. Как принимать биодобавки правильно?

— Во-первых, не пить витамины круглогодично. Летом и осенью мы можем получать необходимые вещества с едой. Лучше отрегулировать рацион — полноценно и разнообразно питаться. Если хочется БАДов (витаминов), то сначала сдать анализы, а потом еще пройти обследование, чтобы выяснить причину, по которой, возможно, не усваиваются микроэлементы и витамины из еды.

— Сейчас модно обращаться к нутрициологам, и они часто назначают биодобавки…

— Хорошо, если это специалист, который имеет медицинское образование. Но сам подход, когда в рационе учитывается сочетание продуктов с биодобавками, и тем более лекарственными препаратами, — верный. Например, когда назначают антикоагулянты, смотрят на питание: если пациент ест много зелени, соков, содержащих витамин К («загущающий» кровь. — Прим. ред.), то эффективность препарата может снижаться. При назначении оральных контрацептивов важно учитывать, курит ли женщина, а при подборе пациенту дозы антикоагулянта — принимает ли он обезболивающие препараты, и так далее.

— Можем ли мы, принимая БАДы, получать эффект плацебо?

— Сейчас даже есть исследования, правда, зарубежные, что существует ген плацебо. А вообще такое возможно, если человек внушаемый. Пациентам стационаров в этом смысле особенно нравятся капельницы. Хотя в стационарах мы постепенно уходим от инъекционных способов, ведь появились современные пероральные препараты с хорошей биодоступностью.



— Правильно ли я понимаю, что фармакология в целом стремится к тому, чтобы можно было снизить дозу препарата, а значит, и побочные эффекты, при этом повысив его эффективность?

— Да, подбор правильной дозы имеет огромное значение. Кроме того, активно разрабатываются лекарства, которые работают точечно. Например, у нас уже есть противогрибковые препараты, которые вводятся внутривенно, «находят» грибы и начинают работать прямо в этом месте. Побочных эффектов, как при системном воздействии на организм, во время такого лечения нет. Это лишь один пример.

А вот неправильное применение лекарств может нанести огромный вред. В стандарте подготовки врача любой специализации есть курс клинической фармакологии, но, на мой взгляд, он маловат. Мы всё больше узнаем о лекарственных препаратах, и эти знания должны использоваться на практике.