Порок с характером. Высокие технологии медицинской помощи на Южном Урале

Открытый артериальный проток можно было бы считать самым безобидным из всех врожденных пороков сердца, если бы не его капризный нрав. С пеленок он может и не давать о себе знать, при этом безжалостно оборвать жизнь человека в 30-40 лет. А все дело в крохотном сосуде, который «забыл» закрыться.

Сценарии лечения

Семилетний Арман тренируется запускать волчок на полу больничной палаты и переживаний взрослых не замечает. Его мама Лилит сегодня тоже счастлива и спокойна. Она совсем не хочет вспоминать, когда пришлось решиться на операцию у сына и папа привез их в Центр сердечно-сосудистой хирургии в Челябинске. А тут в их семье случилось настоящее чудо: вместо открытой, большой и травматичной операции на сердце рентген-хирурги провели малоинвазивную эндоваскулярную. И теперь Арман здоров, цел-невредим и может прожить долгую и полноценную жизнь.

«Ничего нас не беспокоило, просто на очередном обследовании выявили, что есть дефект, — поясняет Лилит Айрапетян, мама Армана. — Перед садиком сделали УЗИ, сказали, может быть, это овальное окно. Потом через полгода повторили — нет, все-таки дефект, нужно делать открытую операцию. Это переживания мамы, не могу сказать, что тогда чувствовала. Решились, пришли через год, а тут говорят: попробуем сделать закрытую, и сделали вчера. А сегодня нас выписывают, мы идем домой. Я очень благодарна нашим врачам».



Анатомически Боталлов проток — короткий сосуд, соединяющий нисходящую аорту с легочной артерией. Этот физиологический шунт необходим для внутриутробного развития плода, но после первого вдоха малышу он больше не нужен и к концу второго месяца жизни должен самостоятельно закрыться. Если этого не происходит и сообщение остается, то кровь продолжает попадать из большого в малый круг кровообращения, и нарастают необратимые изменения.

За редким исключением открытый артериальный проток (ОАП) можно было бы назвать самым безобидным и «незловредным» из всех врожденных пороков сердца. Сердце хоть и увеличивается в размерах, но достаточно легко справляется с нагрузкой. Давление в системе легочной артерии повышается незначительно. Дети с этим пороком могут нормально развиваться и расти и от сверстников отличаться только наличием «шума» в сердце. Однако при большом размере протока появляются отнюдь не только признаки перегрузки сердца: более частые простуды, одышка при нагрузке, головокружение. Когда размер протока огромный, свыше 9 мм и больше, и его диаметр превышает размер самой аорты, главной артерии организма, то это создает уже крайне угрожающее состояние для новорожденного. Огромное сердечко занимает почти всю грудную клетку, смещая легкие и мешая их нормальному функционированию. В этом случае по жизненным показаниям выполняется экстренная открытая операция.

Выявить аномалию развития можно только с помощью ультразвукового исследования во время обязательного скрининга для новорожденных — в один, три, шесть месяцев и год жизни. «Если проток не закрывается, тогда будет нарастать сердечная недостаточность, — поясняет детский кардиолог челябинского КХО № 4 ФЦССХ МЗ РФ Татьяна Дик. — Яркость и сила ее проявлений будут зависеть от размеров протока. Бывает так, что он настолько незначительный, что родители могут и не заметить в поведении и самочувствии ребенка каких-то отклонений. Но от этого сам проток никуда не денется! Постепенное наращивание отрицательного воздействия все-равно будет: у пациентов часто происходят пневмонии, бронхиты и, к сожалению, необратимые изменения в сосудах легких, когда оперативное вмешательство уже не только не поможет, но и принесет вред. Детский возраст — самый благоприятный для хирургического разрешения проблемы».



Иначе пострадает и качество жизни, и ее продолжительность. По данным статистики, еще в конце прошлого XX века люди с таким «незначительным» пороком доживали максимум до 30-40 лет, а потом внезапно погибали. И медицина ничем не могла им помочь. Теперь всё иначе.

«В лечении ОАП возможно развитие двух сценариев, — добавляет Татьяна Анатольевна. — Если проток большой, явления сердечной недостаточности выраженные, тогда применяется медикаментозная терапия, которая будет способствовать уменьшению проявлений сердечной недостаточности и закрытию протока. Если этого не произойдет, то будет предлагаться оперативное вмешательство открытым способом. Есть и другой вариант, когда проток не слишком большой и есть возможность подождать, пока ребенок подрастет и наберет достаточный вес, и тогда можно обойтись без больших разрезов на теле ребенка и закрыть дефект эндоваскулярно».

Планово и бесплатно

В Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии таким способом оперируют и детей, и взрослых ежедневно. В год это 1600-1800 малоинвазивных вмешательств при различных патологиях.

«Практически после всех из них, даже после достаточно серьезных, наши пациенты (некоторые уже в тот же день, а в основном на следующий) ходят по больничному коридору как ни в чем не бывало, — отмечает заведующий отделением рентген-хирургических методов диагностики и лечения челябинского ФЦССХ МЗ РФ Сергей Пискунов. — Достаточно большой раздел нашей работы — дети, педиатрия, когда эндоваскулярно устраняем врожденное сужение клапанов, оставшееся, или появившееся, ненужное сообщение между двумя крупными сосудами — легочной артерией и аортой, или отверстия в полостях, говоря простыми словами, лишние дырочки в межпредсердной или межжелудочковой перегородках. Есть специальные устройства, которые позволяют достаточно в широком спектре закрыть эти дефекты. Не во всех случаях, кардиохирургам работы еще останется, но в лечении открытых артериальных протоков за нами больше 90 % решений».



При выборе модели инструмента многое будет зависит от размера дефекта: если «дырочка» достаточно маленькая, в пределах 2-3 мм, то существует специальная конфигурация спиральки из материала, который вызывает локальный тромбоз (что и требуется, чтобы закрыть дефект), которая с помощью профессионального инструментария сквозь и внутри сосудов подводится к отверстию, отщелкивается замочек, и такая своеобразная заглушка, или пробка, встает на место. При больших размерах выбирается другая конструкция в виде зонтика — окклюдер, который внутри выстлан специальным улавливающим материалом, мембраной, сквозь который также поток крови не пройдет. Врачи говорят, такой прорыв в лечении этой сердечной патологии связан со многими факторами. Упростилась сама диагностика этих состояний, очень хорошо развиты и доступны ультразвуковые методы исследования, уже в самом раннем возрасте можно провести качественное информативное исследование. Запушенных случаев, по словам рентгенхирургов, у детей уже в практике и не бывает, а вот у 50-60-летних — бывает. Причем открытый артериальный проток в три раза чаще встречается у женской половины человечества, чем у мужской.

Второй фактор — активное развитие транскатерных эндоваскулярных технологий и рентген-техники.

«Обидно было хирургам, что маленький, буквально миллиметровый проток, который дает шум, родителей тревожит: мол, у ребеночка врожденный порок сердца, давайте ему нагрузку ограничим, таблеточки попьем и прооперируем, — добавляет Сергей Анатольевич. — И вот ради этого разрезать ребенку грудную клетку, согласитесь, ну как-то не очень гуманно. Другое дело, когда в течение часа процедура выполняется и на следующий день ребенок бегает уже совершенно спокойно, лишенный проблемы».



Так случилось и с Арманом. Ранним утром его повезли в операционную самым первым, примерно через час в целости и сохранности, за исключением прокола в бедре, вернули в палату к маме. После обеда он уже ходил, играл и даже бегал по коридору. А на следующий день после контрольного УЗИ, которое подтвердило, что волшебная спиралька стоит на месте как надо, ушел домой с мамой.

«Такие операции плановые, дорогостоящие, они относятся к высокотехнологичной медицинской помощи и доступны по показаниям всем жителям Российской Федерации в рамках ОМС и бесплатны для пациента, хоть большого, хоть маленького, — подчеркивает главный врач челябинского ФЦССХ МЗ РФ Олег Лукин. — Это наш профиль, мало кто занимается этим так, как мы: берем достаточно экстремальные случаи, от которых другие в силу меньшего опыта и недостаточных наработанных навыков отказываются, а наши специалисты могут и хотят выполнять такие вмешательства и помогать пациентам. Это тот редкий и счастливый случай, когда после операции на сердце ребенок уходит от нас абсолютно здоровым».