«Волшебные» пилюли. Когда фармаколог может изменить лечение

В мае следующего года исполнится 30 лет, как в России была узаконена такая медицинская специальность, как клиническая фармакология. Каковы ее основные задачи, «сколько пить таблеток в штуках», чтобы не навредить себе, и зачем нужна Евразийская ассоциация клинической фармакологии и фармаконадзора, обсудим с генеральным секретарем этой организации Виталием Цветовым, врачом — клиническим фармакологом ФГБУ ФЦССХ Минздрава России.

— Виталий Михайлович, что такое «специальность клиническая фармакология»? Какую роль в медицине она играет? Нет ли тут путаницы с фармацевтами?



— Клинический фармаколог — это в первую очередь врач с базисным медицинским образованием, который владеет методологической основой оптимального выбора эффективных и безопасных лекарственных препаратов для лечения конкретного больного с конкретным заболеванием. А провизоры и фармацевты, связанные с аптеками и отпуском лекарств, имеют базовое фармацевтическое образование. Они не имеют права лечить пациентов, хотя корень «фарма» есть и в той, и в другой специальности.

Клиническая фармакология — специальность горизонтальная, как и лабораторная диагностика, анестезиология-реаниматология и другие, которые перекрывают все вертикальные, те, в которых есть какой-то орган, ткань или какой-то субстрат: кардиологи — сердце, пульмонологи — легкие, гематологи — кровь, и т.д..

Из интересного скажу, что нашей специальности будет 30 лет, и на сегодняшний момент в России всего около 700 врачей, которые имеют аккредитацию клинического фармаколога. Четверть из них, кроме этого, имеют научную степень либо кандидата, либо доктора наук, это самый большой процент остепененности среди вообще всех медицинских специальностей, который подтверждает важность и значимость специальности, ее научную глубину.

Поправить профессора

— Почему возникла необходимость выделить клиническую фармакологию в отдельную дисциплину?

— Типичная картина: пациент обратился за помощью к специалисту, тот назначил лечение. Но пациент никогда не болеет одним заболеванием. У него параллельно может быть и сахарный диабет (эндокринолог), в сезон простуд могут появиться какие-то респираторные проблемы (пульмонолог) и так далее. Узкие специалисты видят, условно говоря, только свою патологию и назначают препараты только по лечению своей нозологической единицы, не отвечая за всю картину болезней в целом. Давайте посчитаем: кардиолог назначит минимум пять-семь препаратов, и это прописано в клинических рекомендациях и стандартах лечения той же ИБС (ишемической болезни сердца). Он не может назначить один препарат. (И все они взаимодействуют, друг с другом, потенцируют, это как раз хорошо). Но что-то случилось с человеком, и, например, психиатр ему назначил различные ингибиторы обратного захвата серотонина, а они имеют много взаимодействий с другими препаратами. Или пульмонолог — бета-два агонисты, а они противопоказаны при бронхиальной астме, и так далее. Так вот, клинический фармаколог, — тот, кто «убирает» препараты в ситуации, когда риск больше, чем польза, а не тот, кто дополнительно их назначает.

У меня есть интересный опыт взаимодействия с частным центром. Там раз в неделю проводится врачебная комиссия, которая занимается рассмотрением сложных случаев полипрагмазии, когда пациенту назначено пять и более препаратов. Недавний пример: казалось бы, случился гастрит. Естественно, гастроэнтеролог назначил по стандарту блокаторы протонной помпы. А у пациента была трансплантация органа, поэтому он получал препарат, который плохо взаимодействует с ними. Тогда их пришлось заменить на другой препарат, который не давал такого взаимодействия. Да, он хуже, а выбирать-то не из чего: или этот, или вообще ничего не назначать.

Поэтому таких пациентов нужно посылать к клиническим фармакологам — как раз на отмену препаратов, на их замену и контроль взаимодействия.

Фото Дмитрия Куткина («Вечерний Челябинск»)

— Получается, клинический фармаколог контролирует интересы пациента, который находится на лечении у нескольких специалистов, чтобы это лечение не пошло во вред, так?

— В общей сети или в частных центрах на приеме ведутся свои медкарты. Хороший врач, конечно, спросит, какие препараты пациент еще параллельно получает, но в большинстве случаев не спрашивают. Пациент находится внутри этой ситуации, и он залеченный. Большинство добросовестно принимает все, как им врач прописал. Когда начинаешь беседовать и рекомендуешь отменить, то они сомневаются: ну как это отменить, это же сам профессор назначил! Ну, профессор только по своей проблеме назначил, к тому же неделю назад, а сегодня у вас случилась совершенно другая ситуация, травма, например, или обострение ревматологического заболевания. Нужны обезболивающие препараты, а они имеют много взаимодействий и противопоказаны при определенных состояниях. Приходится объяснять и убеждать!

— На что обращать внимание? Есть ли какой-то параметр, на который можно опираться?

— Пять и более препаратов — это уже основание обратиться к клиническому фармакологу, если назначаются дополнительные препараты по другим заболеваниям сверх основного. Никто, кроме него, не сможет определить, какой препарат и на что можно заменить. Раньше была инструкция, вложенная в препарат, которая предназначалась только для врача, но и пациент мог ее прочитать. И тут бывали казусы: пациенты были уверены, что чем больше побочных реакций описано, тем хуже препарат.

Это в корне неверно, потому что инструкции пишутся производителями, которые сами проводили исследования и дописывали какие-то выявленные побочные реакции, значит, препарат хорошо изученный. Более того, у меня, как фармаколога, будет вызывать скепсис препарат, который действует на всё - на всё и вообще не имеет побочных реакций. Так не бывает!

Важный момент: поменялось законодательство, подходы к регистрации лекарственных препаратов и публикации сведений о них. Уже более 50% препаратов сейчас имеют листок-вкладыш для пациента. А для врачей регистрируется не инструкция, а так называемая ОХЛП — общая характеристика лекарственного препарата. Она находится на сайте и не вложена в сам препарат. Там более расширенно всё написано и наконец-то разложено по полочкам.



Побочные реакции

— Каковы перспективы развития фармакологии?

— Сейчас активно развивается такой раздел, как персонифицированная медицина и фармакогенетика. Все мы с вами — разнородный генетический материал. У кого-то гены, которые перерабатывают лекарственные препараты, могут быть более активные, у кого-то — менее активные. Поэтому и стала развиваться такая наука, как фармакогенетика. Можно, например, заранее взять у человека ген, провести его секвинирование и выяснить, какую дозу препарата оптимально можно назначить либо заменить его на другой. Генетика решает вопросы эффективности, безопасности и даже экономической целесообразности. Например, определяет чувствительность к препаратам при лечении онкологических заболеваний. Зачем назначать вслепую дорогостоящий препарат, когда можно взять генотип этой опухоли, посмотреть, будет ли он эффективен или нет, и только тогда назначать именно тот, который позволит добиться успеха в лечении! Это и есть персонифицированная медицина. Что касается новаций фармакологии, то создается новый вид лекарств, так называемые генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). В их основе — белки, созданные с помощью биотехнологий, и в отличие от обычных лекарств они действуют прицельно (таргетно) на молекулы (например, цитокины), вызывающие тяжелые воспалительные процессы.

Фото Дмитрия Куткина («Вечерний Челябинск»)

— Один из самых острых вопросов — антибиотики. В целом как вы относитесь к тому, чтобы лечебные препараты в аптеках продавались только по рецептам врачей?

— Все препараты однозначно нет. Что касается антибиотиков, то сейчас практически нигде ни в одной аптеке не купить их без рецепта (наконец-то это стало контролироваться, и правильно). Что касается резистентности, то она была всегда. Миллионы лет назад тот же гриб Penicillium, чтобы обезопасить себя, вырабатывал субстанцию природного происхождения, которую ученые потом выделили и упаковали в препарат, тот самый пенициллин. Когда стали массово применяться эти препараты, действительно в природе началась бурная выработка факторов, разрушающих эти же препараты, как защита самой жизни этих бактерий и грибов.

Механизмов самозащиты у микроорганизмов много, и прием препарата не по назначению при той же вирусной инфекции (простуде) только тренирует резистентность. И когда назначает врач, то бактерия уже не убивается этим антибиотиком. Самое печальное то, что эти факторы резистентности часто взаимосвязаны между собой: резистентность к одному классу автоматически цепляет еще три-четыре класса других препаратов.

— В чём заключается роль Евразийской ассоциации клинической фармакологии и фармаконадзора, которая была создана в этом году? Каково ее глобальное значение?

— Евразийская ассоциация клинической фармакологии и фармаконадзора объединяет опыт, наработки и знания уже существующих ассоциаций стран Евразии и дополняет большим разделом — фармаконадзором. Это сбор и консультация врачей по мониторингу неблагоприятных побочных реакций, изучению их и публикации на сайте Росздравнадзора.

Роль клинического фармаколога в процессе лечения пациентов по отмене и подбору препаратов с каждым годом будет только расти. Помимо общения с пациентом, он много времени посвящает общению с его лечащим врачом. Бывает, что есть препарат и показания к его применению, но в конкретном случае требуется превышение дозы (либо по возрасту, либо по весу, либо по каким-то другим параметрам). Только клинический фармаколог может это сделать грамотно.

К сожалению, или к счастью, медицина очень быстро развивается, и дело порой доходит до абсурда, когда в клинических рекомендациях даже нет упоминания о клиническом фармакологе. Например, сепсис у взрослых — это та нозологическая единица, которой напрямую занимается клинический фармаколог в отделении реанимации, а в клинических рекомендациях о нем нет даже упоминания. Кроме того, с каждым годом увеличивается число КСГ (клинико-статистических групп), а там и дозы назначения препарата должны быть указаны верно, и кратность, и т.д.



Ассоциация призвана интегрировать участие и вклад клинических фармакологов всё больше и больше в разработку и клинических рекомендаций, и стандартов, и КСГ, чтобы специалист все перепроверил на предмет соответствия и взаимодействия в рамках лечения той или иной нозологии. Его задача — гармонизировать все лечебные процессы, связанные с фармакологией, в интересах пациента, а также выявить и предотвратить ошибки в контексте ненадлежащих назначений.

Третья составляющая — объединение стран в общем подходе к решению таких задач. Коли есть единое экономико-политическое пространство, то и должно быть некое единое медицинское пространство, в котором существуют преемственность и единые подходы к лечению пациентов.